性  別

身份證號

所屬院（系）

專業(yè)名稱

當前所在級

班級名稱

補辦類型

丟失□ 更改□

家庭所在地

乘車區(qū)間

太原站←→

補辦原因

思想政治

輔導員

審核

意見

                            簽 字（蓋章）：

                                               年 月 日

備注